저는 아이를 낳고 모유수유하던 중 유방에 몽우리가 지면서 치료를 하였으나 상태가 점점 심해져서 결국 농양으로 변했고 이에 수술과 입원을 하였습니다.

산부인과 의사선생님이 자필로 '유방의 농양에 의한 배농술 N61(유방의 염증성 장애)로 수술과 7일간 입원을 하였다고 진단서와 입원확인서를 발급, 서류 첨부 하였으나, 처음에는 제가 얼마전에 출산을 했기때문에 출산과 상관관계가 있는지 서류검토를 한다며 본사로 서류가 보내졌다고 연락이 왔습니다. 다른 것은 문제가 없고 출산한것이 걸린다면서... 일주일 후 설계사한테 어처구니가 없다면서 전화가 왔습니다. 본사에서 농양에 의한 수술이라서 수술비를 지급 못한다고 연락이 왔다고,


제가 들은 신한의 사상의학보험 보장에 의하면 신한에서 정한 (17대 질환으로 수술시에는 1년이상은 200만원, 1년 미만은 100만원)으로 되어있고 일반 질병 수술시에도 50만원 지급되는 것으로 알고 (17대 질환으로 입원시는 3일 초과 1일당 3만원), 일반 질병 입원시에는 2만원으로 되어 있는데 신한에서는 수술로 인정을 못하니 수술비는 지급이 안되며 일반 질병 입원비 2만원씩 8만원을 지급하겠다고 연락이 왔습니다.


* 참고 * 유방의 염증성 장애 분류번호-(N61)은 신한에서 정한
17대 질환중 특정 부인과 질환에 속해 있는 것입니다.


그래서 본사에 전화 - 저의 보험지급 담당 상담원과 연결했고 상담원은 다짜고짜 농양술은 수술이 아니라서 절대 지급 안된다고 윽박부터 지르더군요. 단순히 고름을 짜낸것이 어떻게 수술이 되냐구요.-단순히 고름을 짜내고 7일이나 입원이라...휴


1. 유방의 염증성 장애 (N61)에서 진단서에 적혀있는 배농술이라는 말때문에 안된다 주장 - 그 당시 삼성생명의 설계사가 같이 있었고 기가 차 있는 저 대신 전화 통화를 했습니다. "아가씨가 배농술이라고 적혀 있어서 보험금을 못주겠다면 약관에 나와 있는 대로 유방의 염증성 장애라고 다시 서류를 첨부하면 되겠느냐, 아가씨가 원하는 말이 뭔지 말해주면 의사선생님과 상의해서 그것이 맞다면 다시 서류 첨부하겠다고 말하더라구요. 저는 서류를 다시 해야할 생각은 전혀 없구요.
진단서에 대체 유방의 염증성 장애 N61에 해당되는 어떤 말이 들어가야 지급이 될것인지에 대해서 묻자 약관에 배농술은 제외라고 나와 있다고 다시 주장 하기에 약관의 어디에도 없는 말을 왜 들먹이냐고 따지자


2. 수술분류표 11에 나와 있다면서 유방의 절단, 즉 유방을 잘라내야만이 수술의 범주에 속한다고 주장. 이에 수술분류표는 일반질병에 관한 수술분류표이지 신한에서 정한 17대 질환에 해당하는 약관은 아니지 않느냐 하자 어쨌든 단순 농양을 짠것은 해당사항이 없다고 주장하기에 제가 큰소리로 단순 종기같은 것을 짠것이 아니라고 하자


3. 수술을 어떻게 했는지 자기한테 설명해 보라해서 다시 제가 전화를 받았고 설명하자 다시 생각해 보겠다고 전화를 끊음. 삼성의 설계사는 볼일이 있어 갔고, 혼자 있는데


4. 다시 전화가 와서 약관에 있는 (입원 및 수술의 정의를 들먹이며 생체의 절단, 적제등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자, 적제등의 조치 및 신경 블록은 제외하는 것을 말합니다.) 에서 흡인, 천자, 적제등의 조치가 저한테 해당한다고 주장 - 진단서에 어디에도 흡인, 천자, 적제등의 조치를 했다는 말은 아무 곳에도 없으며 또한 저는 그 어디에도 해당하지 않는다고 주장했고, 그 상담원은 제가 흡인,천자, 적제에 해당한다고 그 상담원 생각에 그렇다고 판단, 지급을 할 수 없다고 합니다. 저는 천자, 적제가 무슨말인지 몰라 생체의 절단, 적제등의 조작을 가한 것이 제게 맞다고 주장하자 농양된 저의 가슴은 생체가 아니라고 우기니 제가 살아있는 사람이 아니고 죽은 사람이란 말입니까? 어쨌든 칼을 대기는 하였으나 봉합과정이 없어서 수술이 아니라고 주장하는 것입니다. 그 당시 3cm정도 절개를 하였으며 깊이 5cm정도의 상처가 났으며 모유가 흐르는 관계로 봉합을 하지 못하였습니다. 어쩔 수 없이 봉합이 안되는 상황이었고 정말 고통스러웠는데 이것을 이용하더라구요.(다시 알아보니 이 직원이 우기고 있는 입원 및 수술의 정의는 일반 질병에 속하는 약관이라고 하더군요. 제가 받은 수술은 유방이라는 특수성과 17대질환의 특수성이 있어서 흡인,천자,적제를 하였다 하더라도 여기에 해당이 안된다고요.)


5. 또한 자기 생각에 단순 농양을 짠것은 수술로 인정을 안한다기에 이건 단순 농양도 아니고 그리 쉽게 손으로 짠것도 아니며 그냥 종기 정도로 생각하는것 같아서 이것은 단순 종기 짜는것이 아니라고 하자 이 상담원은 종기면 보험이 나간다고 하면서, 농양이라서 안된다고, 어찌됐든지 다른것은 다 되도 저한테 해당하는 것만 보험료를 줄 수 없다고 하더군요.


또한 저는 삼성과 동부생명에 보험이 들어 있습니다. 이 두 보험회사에서는 바로 다음날 특정부인과 질환으로 보험금이 지급되었습니다. 동부에서는 1종 수술로 10만원과 특약 부인과 질환으로 입원금 2만원해서 18만원이 입금되었고, 삼성에서는 부인과 질환 수술비 50만원과 부인과 질환 입원비 3일초과 1일당 5만원 특정 부인과 질환 보장 하루 만원씩 7일 입원 7만원 해서 77만원이 입금되었습니다. 그래서 다른 회사에서는 지급이 됐다고 하자 신한의 상담원은 되려 그 두 보험사에게 제가 받은 수술이 자기가 생각한 흡인,천자,적제등의 조치에 해당하는데 왜 보험금을 지급했는지 상대보험회사에 가서 물어봐서 답을 받아오면 다시 생각해 보겠다고 했습니다.


도저히 억지에 대화가 통하지 않아 통화를 중단하였습니다. 제가 하고 싶은 말은 우리 나라 의사 면허를 가진 의사선생님이 수술과 입원이라고 진단서를 발급하였음에도 불구하고 의사면허도 없는 일개 보험사 직원이 마음대로 수술이 아니라고 판단하고, 고객에게 수술방법을 설명해봐라 마라 하며 자기 마음대로 약관에 뜯어 맞추고 진단을 내릴 수 있는 것인지, 또한 다른 보험회사 조차 자신의생각이 맞는데 왜 보험금이 지급됐는지를 묻는 건방진 직원이 이해가 가지 않습니다.




* 신한은 처음부터 지급을 안하려고 출산과 어떻게 상관관계가 있는지 궁리하다가 안되겠으니까 진단서의 '배농술'-봉합을 안했다는 것에 말꼬리 잡고 고의로 지급안하는 것이 역력하고 더군다나 기본적인 유방과 자궁은 부인과 질환임에도 불구하고 입원료까지 깍아서 일반질병으로 분류 8월 8일에 입원7일 중 3일 빼고 2만원씩 4일계산에서 8만원 입금확인 되었습니다.

지급이 안된다는 기본 아래 말도 안되는 말로 고객을 우롱하고 부인과 질환 입원료까지 지급하지 않는것은, 보장내용을 고의로 지급안하려는 신한의 행위로 보여집니다.

얼마나 많은 고객한테 이런식으로 줄 돈을 갈취했는지는 모르지만 신한의 행위에 너무 화가나서 도저히 그냥 넘어 갈 수 없어서 금감위에 민원을 올린 상태입니다.

혹시, 신한생명에서 이런 억지 주장을, 몰라서 지급을 못받은 분들이 없도록 고객이 똑똑해 져야겠습니다.