◆ 병, 의사에 관한 이야기 83. (아토피 피부염)

아토피 피부염에 대해서 쓰긴 써야 하는데 쓰기 싫어서 자꾸 뒤로 마루다 여기까지 왔습니다. 전 정말이지 아토피 피부염이 참 밉습니다. 제가 이 용서할 수 없는 아토피 피부염과 인생을 같이 보내고 있거든요. 시작해보겠습니다.

피부는 표피층, 진피층, 피하지방층의 3층으로 되어있습니다. 이중 가장 외부에 있는 표피는 또 다시 4개의 층으로 구분할 수 있으며, 그 중에서 가장 외부에 있는 층이 각질층입니다. 이 각질층은 각질세포와 각질세포간 지질이라는 두 가지 요소로 구성되어 있습니다. 우리의 집을 외부와 경계지어주는 벽돌담에서 벽돌에 해당되는 것이 각질세포이고, 모르타르에 해당되는 것이 각질세포간 지질이라고 이해하셔도 될 것입니다. 이 각질세포간 지질은 한 층이 아닙니다. 겹겹이 쌓여서 층상의 구조를 이루고 있는데, 그렇게 함으로써 몸의 수분손실을 막아주고 외부로부터의 세균의 침입도 저지하는 것입니다.

각질세포간 지질에는 '세라마이드'라는 지질성분이 있는데, 이 세라마이드가 피부장벽에서 가장 중요한 역할을 합니다. 아토피 피부염에서는 각질층 내의 세라마이드가 감소해 있으며, 그 결과 피부장벽이 손상되어 체내의 수분소실과 함께 피부가 건조해지고 거칠어집니다. 피부가 거칠어지고 건조해지면 소양증을 유발한다고 합니다. 가려워서 자꾸 긁게 되면 피부장벽의 손상은 가중되고 하여 악순환이 반복됩니다. 좌우지간 요즘에는 감소된 세라마이드를 보충하기 위하여 유사 합성 세라마이드 제품이 많이 나와 있습니다. 보습제들에는 대부분 이것이 포함되어 있어서 보습효과를 나타낸다고 합니다. 그리고 꾸준히 사용하면 효과가 있는 경우도 제법 있다고 하니, 속는 셈치고 사용해볼 가치는 있겠습니다. 효과는 피부장벽의 회복에 기인하는 것으로 생각합니다.

아토피 피부염이란 주로 유아와 소아기에 발생하는 만성 재발성 피부염입니다. 왜 이런 병이 생기는지 확실히는 모르지만 아마도 면역성 질환이지 않을까 생각합니다. 얘는 만성적이며 피부가 건조하고 매우 가렵다는 것 모르는 사람 없습니다. 또한 반복적이라는 특징도 있습니다. 대개 1-2주 간격으로 악화합니다. 단순한 피부염으로 보기에는 얘가 지은 죄가 너무 큽니다. 면역학적 이상 외에도 유전, 음식 알레르기, 피부장벽의 이상, 환경, 심리적 요인 등이 연관된다고 여겨집니다.

100% 유전이라는 근거는 없지만 환자의 약 70% 정도에서 가족력이 있습니다. 그리고 가족력이 없는 환자들의 예후가 더 양호하다고 합니다. 그리고 소아 아토피의 경우에는 환자의 약 30% 정도는 특정 음식에 의해 악화되는 경향이 있다고도 합니다. 특히 아주 어린 아이들에게 발생한 경우와 일반적인 치료에 잘 듣지 않는 심한 아토피 피부염은 음식물 항원과 관계있을 것이라고 추정합니다. 중요한 음식물 항원으로 생각되는 것은 우유, 계란, 땅콩, 콩, 생선 등이 있습니다. 그리고 음식물 알레르기의 경우는 대부분 3살이 넘어가면서 자연히 없어집니다. 하지만 땅콩 알레르기는 증상도 심할뿐더러 평생 가는 경우도 많다고 합니다. 아토피 피부염 환자들의 대부분에서는 혈청 IgE의 농도가 높습니다. 특히 호흡기 알레르기 질환을 동반하고 있는 경우에는 특히 더 높다고 합니다. 만약 혈청 IgE가 높다면 아토피 피부염은 알레르기를 동반한 것으로도 볼 수 있습니다.

제 1형 과민반응(type I hypersensitivity)인 아나필락시스는 즉시형(immediate) 반응입니다. 벌에 쏘이면 쏘인 자리가 바로 붓고 가려운 것을 보면 알 수 있습니다. 아토피 질환의 대표격인 기관지 천식과 알레르기성 비염 및 알레르기성 결막염 등이 다 여기에 포함됩니다. Type I 과민반응에서는 대식세포(macrophage)가 외부항원을 인식하고 T세포에게 알려주는 역할을 합니다. 그래서 매크로파지를 '항원제시세포'라고 합니다.

그런데 type IV 과민반응에서는 이 역할을 대식세포 대신 랑게르한스세포(Langerhans cell)가 한다고 합니다. 그러므로 제 4형 반응에서의 '항원제시세포'는 랑게르한스세포가 됩니다. 항원제시세포로서 가장 중요한 것은 수상세포(수지상세포, dendritic cell)이지만 이에 대해서는 이야기 전개상 필요할 때까지 미루겠습니다. 감작이라는 과정도 다릅니다. 제 1형 반응에서는 T세포의 명령을 받은 B세포로부터 생산된 IgE가 마스트셀의 수용체와 결합된 상태를 말하는데 비하여, 제 4형 반응에서는 항원제시세포인 랑게르한스세포로부터 정보를 전달받은 T세포의 일부가 활성화되어 기억세포(memory cell)로 분화되며 감작상태가 된다고 합니다.

그래서 다시 외부항원이 들어오면 기억세포인 T세포가 항원을 인지하여 싸이토카인을 분비함으로써 과민반응을 유발하는 것입니다. 그러므로 제 4형 반응은 항체가 개입하지 않는 반응입니다. 순전히 세포들만 개입합니다. 그래서 세포 매개성 면역반응(cell-mediated immunity)이라고도 합니다. 또한 반응이 즉시 일어나는 것이 아니라 항원에 노출된 24-48시간 후에 반응이 일어나므로 지연형 반응(delayed reaction)이라고도 합니다. 대표적인 반응으로 투베르쿨린(Tuberculin) 반응을 들 수 있습니다. 결핵 검사할 때 피부반응검사 하는 것 아시죠? 요약하면 제 1형부터 제 3형까지는 항체가 관여하는 반응인데 반하여, 제 4형 반응은 세포만 관여하며 반응도 늦게 나타나는 지연형 반응이라는 것입니다.

그리고 이러한 제 4형 과민반응이 아토피 피부염에 관여한다는 주장이 있다는 것입니다. 아토피 피부염은 '제 1형 반응이다', '제 4형 반응이다', '둘 다 관여한다' 주장이 난무하나 봅니다. 지금은 결론이 났는지 아닌지 그것도 잘 모르겠습니다. 아토피 피부염도 대부분 알레르기의 가족력이 있고, 혈액 속의 IgE 농도도 높기 때문에 제 1형 반응의 가능성이 높겠습니다.

아토피 피부염 환자에서는 랑게르한스세포가 증가되어 있고 항원제시능력도 상승되어 있다고 합니다. 마스트셀은 내부에 과립을 함유하고 있으며 그 과립에는 히스타민을 포함한 여러 가지 싸이토카인이 들어 있습니다. 이것이 마스트셀 외부로 방출되면 알레르기 반응이 일어난다는 것은 아실 것입니다. 그런데 아토피 피부염 환자들에서는 마스트셀의 수도 증가해 있으며, 탈과립상태로 있는 경우가 많다고 합니다. 이러한 것들은 아토피 피부염이 일종의 알레르기 반응이면서 면역반응의 이상에 의한 것이지 않을까 의심하게 하는 소견들입니다.

또한 심리적인 면과 환경적인 면도 중요한 요인 중의 하나라고 추정한다고 하였습니다. 사회가 서구화되고 도시화될수록 공해와 오염, 식이습관의 변화 등으로 질환의 이환률이 증가한다고 생각하고 있습니다. 또한 알레르기나 면역계는 스트레스 같은 심리상태에 매우 예민하다는 것은 잘 알려진 사실입니다. 또 있습니다. 세균 중에 포도상구균(Staphylococcus)이란 넘이 있습니다. 얘들이 가지고 있는 독소가 항원전달세포(랑게르한스세포)를 통해 T세포를 자극하기도 하는데, 이것이 아토피 피부염을 악화시키기도 합니다. 가려워서 긁다가 이 균이 상처 난 피부를 통하여 침범할 수 있습니다. 추정하는 원인이 많다는 것은 잘 모른다는 뜻도 되겠지만, 다인자적 질환이란 의미도 있습니다.

아토피 피부염을 악화시키는 용인으로는 건조한 피부, 피부의 자극물질, 심리적 긴장상태, 피부감염, 알레진(원인항원) 및 땀과 고열 등을 들 수 있습니다. 너무 목욕을 자주 하거나 비누를 과다하게 사용하여 피부가 건조해지는 것은 유명한 악화인자라는 것 상식입니다. 하지만 사람들은 목욕을 자주 하지 않아서 피부염이 생기는 것으로 알고 있습니다. 피부에 자극을 주는 행위로는 때 미는 것처럼 박박 문대는 것입니다. 부드러운 수건으로 살살 문대고 비누도 약한 것으로 사용해야 합니다. 원래 더러운 때나 피부의 기름기를 제거하기 위하여 사용하는 비누의 화학적 성분은 유사합니다. 여기에 방향제 성분을 집어넣으면 소위 말하는 고급비누가 되는 것입니다. 하지만 고급비누에 포함되어 있는 성분들이 피부에 자극을 줄 수 있습니다. 피부미용에 가장 좋은 비누는 싸구려 비누라는 말입니다. 이것은 여드름에도 해당되는 말입니다. 순한 비누와 고급 비누는 다른 개념입니다.

피부에 세균이나 바이러스, 진균 등이 감염되어도 아토피 피부염이 악화됩니다. 그런데 환자들은 정상인보다 이러한 피부감염의 빈도가 더 높습니다. 외부항원으로서 알러진은 다른 알레르기 질환인 기관지 천식이나 알레르기성 비염에서와 마찬가지로 아토피 피부염에서도 원인인자와 악화인자로 작용할 수 있다는 것은 이해하실 것입니다. 또한 더운 환경이나 땀을 많이 흘리는 것도 악화요인이 됩니다.

다시 한번 강조해야할 것이 심리적 상태입니다. 심리적인 불안정은 알레르기성 질환에서 중요한 악화인자 중의 하나인데 아토피 피부염에서는 특히 그렇습니다. 문제는 아토피 피부염이 있다는 자체가 다시 심리적으로 긴장하게 만든다는 것이죠. 악순환입니다. 마음 편하게 지내라고 조언하지만 긴장하고 싶어서 하는 사람 있습니까? 그냥 그렇다는 얘기죠.

◆ 병, 의사에 관한 이야기 84.

피부에 염증이 생긴 것을 피부염(dermatitis)이라 하는데, 습진(eczema)과 피부염은 동의어로 혼용되는 것 같습니다. 엄밀하게는 조금 다를 것 같은데, 습진이란 일반 용어이고, 피부염이란 의학 용어로 여겨도 틀리지는 않을 것이라고 생각합니다. 습진, 즉 피부염은 외인성(extrinsic) 습진과 내인성(intrinsic) 습진으로 나눕니다. 외인성이란 외부의 요인에 의한 것이고, 내인성이란 외부의 원인과는 관계없고 체질과 관계있는 것이라고 합니다.

또한 앞으로의 이야기 전개에 필요한 피부과 상식들을 먼저 알아야할 것으로 사료됩니다. 피부질환이 있을 경우 피부에는 여러 가지 증상과 징후들이 보입니다. 이것들은 다양하며 동시에 여러 가지가 나타나기도 하고, 시간의 경과에 따라서 다양하게 변해갈 수도 있습니다. 이러한 피부 질환의 징후가 어떤 질환의 초기 병변으로 나타나는 것을 '원발진(primary lesion)'이라고 합니다. 그리고 이러한 원발진이 지속적으로 진행되거나 다른 외부적 요인에 의하여 변형된 것을 '속발진(secondary lesion)'이라고 표현합니다. 그리고 원발진은 피부질환의 진단에 매우 중요한 기준이 됩니다.

증상(symptom)이란 환자가 주관적으로 표현하는 불편한 점을 말하며, 징후(증후, sign)는 환자의 증상을 의사가 객관적으로 관찰하고 기술한 것을 말합니다. 예를 들어서 환자가 '열이 난다'라고 할 때 '열'은 증상입니다. 그리고 의사가 체온을 측정한 후 '38.9℃'라고 하면 이것이 징후입니다. 그러므로 원발진, 속발진에 포함되는 것들은 징후에 해당됩니다. 그리고 여기에 사용되는 단어들은 꼭 피부질환에만 국한되는 것은 아닙니다.

※ 원발진(primary lesion)
◎ 반점(macule): 융기나 함몰 없이 피부색의 변화만 있는 것.
◎ 반(patch): 큰 반점
◎ 구진(papule): 직경 1cm 미만의 융기된 병변.
◎ 판(plaque): 구진이 커지거나 서로 융합되어 넓고 편평한 병변.
◎ 결절(nodule): 구진보다 크고 단단하며 피부 심부에 위치하는 것(endophytic).
피부 외로 돌출 된 것도 있음(exophytic).
◎ 종양(tumor): 큰 결절
◎ 팽진(wheel): 일과성인 부종성 병변.
◎ 소수포(vesicle) 및 대수포(bulla): 맑은 액체를 포함하고 있는 물집(직경 1cm를 기준)
◎ 농포(pustule): 고름(농, pus)을 포함한 융기성 병변.

※ 속발진(secondary lesion)
◎ 인설(scale): 피부표면으로부터 탈락되는 층상의 각질덩어리. 비듬을 떠올리면 됨.
◎ 가피(crust): 상처를 덮고 있는 딱지.
◎ 찰상(excoriation or scratch mark): 가려움증 등에 의해 긁어서 생긴 병변.
◎ 미란(erosion): 표피만 떨어져 나간 병변으로 치유 시 흉터를 남기지 않음.
◎ 궤양(ulcer): 표피와 진피까지 떨어져 나간 병변으로 흉터를 남기면서 치유됨.
◎ 반흔(scar): 흉터
◎ 균열(fissure): 표피에 생긴 선상의 틈. 즉 피부가 갈라진 것.
◎ 태선화(lichenification); 표피 전체와 진피의 일부가 가죽처럼 두꺼워진 상태

☆ 신전부: 팔꿈치나 무릎 앞쪽 등 구부렸을 때 바깥부위
☆ 굴측부; 팔꿈치 앞 부위(전주와)나 무릎의 뒷부분(슬와) 등 구부렸을 때 안쪽 부위

피부 병변에 관하여 이야기할 때는 위의 단어들이 많이 등장합니다. 앞으로의 글에서 참조하시기 바랍니다. (그림 참조)

아토피 피부염의 1차적 주된 증상은 뭐니뭐니해도 가려움증입니다. 일정한 주기는 없는 것 같고, 밤에 더욱 심합니다. 수면장애까지 생길 정도입니다. 가려움증이 먼저 생기고 피부 병변은 나중에 나타납니다. 장기간 긁다보면 피부에 태선화가 일어납니다. 점점 소양감의 역치가 낮아져서 가려움증은 심해져갑니다. 임상증상은 유아기(생후 2개월 - 2세), 소아기(2세 - 10세) 그리고 사춘기 및 성인(10대 - 20대 초기)으로 나누어서 살펴보아야 합니다.

유아기 때는 대부분 습진의 양상을 나타냅니다. 두피, 얼굴, 목, 가슴 및 사지의 신전 부위에 홍반성의 구진성 소수포들이 생기는데 삼출물(진물)도 나옵니다. 황색 가피로 덮여있는 것이 특징입니다. 생후 2-3개월에 보통 뺨에서부터 홍반성 습윤성 병변(erythematous weepy patch)이 시작되는데, 사지에서는 신전부에 먼저 생기고 굴곡부는 나중에 침범합니다. 환아는 쉴새없이 이불에 얼굴을 비비게 되고(가려운데도 긁지 못하므로) 그 결과 얼굴에 수포와 딱지(weeping & crusting)가 지고 2차 감염까지 옵니다.

소아기 때는 삼출은 줄어들지만 범위는 더 넓어집니다. 목이나 전주와(antecubita fossa) 및 슬와부(popliteal fossa), 손목 등에 건조한 구진, 표피박리, 태선화 등이 나타납니다. 귀의 뒷면과 얼굴에도 약간의 습진이 남아있는 경우가 많습니다. 대부분 3-5세가 되면 회복되기 시작하지만, 여기에서 탈락하는 경우에는 오래갈 것이라고 예상합니다. 성인이 되면 전신적으로 피부의 굴절부위와 눈 주위에 주로 발생하는데, 병변이 건조해집니다. 태선화하고 색이 짙어지며(과색소침착, hyperpigmentation) 인설도 생깁니다.

일찍 시작하는 경우가 생후 2-3개월이며 1세 전에 60% 정도, 5세 이전에 90% 정도에서 발생합니다. 회복하는 시기도 3-5세부터이며, 5세 정도에서 대부분 회복한다고 합니다. 하지만 이때 비로소 시작되는 아이도 있다는 것이죠. 가족력이 있는 경우, 1세 이전에 시작된 경우, 다른 알레르기성 질환을 동반한 경우, 피부염의 정도가 남들보다 심한 경우 등에서는 성인이 될 때까지 지속될 가능성이 높다고 봐야합니다.

특징적인 부위를 살펴보겠습니다. 우선 귀(ear)입니다. 귀 뒤와 귀밑에 균열이 생기는 것인데, 귀뒤 균열(postauricular fissure)은 1/3, 귀밑 균열(infraauricular fissure)은 약 절반의 소아 아토피 피부염 환자에서 동반됩니다. 피부가 갈라진 것 외에도 삼출액이 보입니다. 가피(딱지)가 관찰되기도 합니다. 대부분 포도상구균이 감염되어 있기 때문에 치료할 때 국소항생제연고를 같이 발라주면 더 좋습니다.

다음으로 두부 인설(scalp scale)이 있습니다. 한마디로 머리의 비듬입니다. 주로 유아나 소아에서 소양증을 동반한 병변이며, 소아환자의 절반 정도에서 나타납니다. 이마 태선화(forehead lichenification)도 있습니다. 만성적인 가려움증으로 인해 이마를 긁음으로써 이마에 두껍게 주름이 생긴 것처럼 보이는 병변입니다. 소아환자의 1/4 정도에서 나타납니다. 마지막으로 둔부하 습진(infragluteal eczema)을 들 수 있겠습니다. 엉덩이의 변기에 앉는 부위와 일치하여 살이 접히는 부위에 진물을 동반한 태선화가 관찰되는 병변으로, 약 10% 정도의 소아환자에서 볼 수 있습니다.

사족) 시간 나는 대로 증례사진을 모아서 따로 올려보겠습니다.

△ 원발진과 속발진

△ 연령별 아토피 피부염의 특징적인 분포