◆ 병, 의사에 관한 이야기 85.

아토피 피부염에서는 특별한 진단방법이 있는 것은 아니고, 의사가 눈으로 봤을 때 피부병변이 특징적이고 많이 가려워하면 쉽게 진단할 수 있습니다. 하지만 억지로 진단기준을 마련했습니다. 주 증상이라고 해서 4개와 도대체 정확히 몇 개인지 모르지만 약 20가지 정도 되는 부 증상을 나열해둔 것이 있습니다. 이 중에서 '주 증상 3개와 부 증상 3개를 만족하면 아토피 피부염이라고 하자'라고 피부과 의사들끼리 정했나봅니다. 하지만 4개의 주 증상 중에서 3개를 만족할 때 환자자신이나 가족들 중에서 아토피 질환이 있다는 기준은 필수이기 때문에 좀 더 엄밀히 말하면 아토피의 가족력과 나머지 3개의 주 증상 중에서 2개를 만족하고, 부 증상 3개 이상을 만족하면 아토피 피부염으로 진단할 수 있을 것입니다. 부 증상의 자세한 내용은 피부과 전문의들도 10개 이상은 외우지 못할 것이라고 자신합니다.

※ 주 진단기준(주 증상)
● 환자자신 또는 가족의 아토피질환(기관지 천식, 알레르기성 비염, 아토피 피부염)
● 심한 전신적인 가려움증
● 만성 재발성 피부증상
● 연령에 따라 특징적으로 나타나는 피부증상의 모양과 분포형태

영유아의 아토피 피부염의 진단기준은 조금 다릅니다. 다음의 주 증상 3가지와 부 증상 3가지를 모두 만족해야 합니다.

※ 주 증상
● 아토피 질환의 가족력
● 소양증(가려움증)
● 얼굴과 신전 부위(팔꿈치나 무릎)에 습진성이나 태선화 양상의 피부염
※ 부 증상
● 두피의 만성적인 인설
● 귀 뒤의 균열(열상)
● 피부건조증(xerosis), 어린선(ichthyosis), 손금의 두드러짐

피부질환 중에서 표피가 비정상적으로 각화되는 질환들이 있습니다. 그 중에서 인설을 보이는 병을 어린선이라고 하는데, 피부모양이 물고기 비늘과 비슷해서 이름을 그렇게 붙였다고 합니다. Ichtyosis란 그리스어로 물고기를 뜻한다고 합니다. 교회 다니는 사람들은 아실 것입니다.

만약 아토피 피부염이 알레르기성 질환이라면 환자의 혈중 IgE가 증가되어 있을 것입니다. 그런데 아토피 피부염 환자의 80% 정도에서는 실제로 IgE가 증가되어 있습니다. 그뿐만 아니라 환자의 대부분에서서 피부병변에 호산구가 매우 증가되어 있는 것도 관찰됩니다. 백혈구의 일종인 호산구가 알레르기성 질환과 관계 깊다는 것은 일전에 말씀드렸습니다. 아토피 피부염 환자의 피부병변에서 관찰되는 호산구는 대부분 깨져있습니다. 그 결과 호산구 내의 여러 물질들이 호산구 외로 분비되고 그것들이 피부에서 여러 가지 일을 벌이는 것으로 생각합니다. 왜냐하면 이것들과 피부염의 심한 정도가 비례하는 경향이 높기 때문입니다. 하지만 진단을 위해서 이런 것들까지 검사할 필요는 없다고 생각합니다.

다른 알레르기 질환처럼 아토피 피부염에서도 피부반응검사를 시행할 수 있습니다. 환자에 따라서는 외부의 원인항원을 알 수도 있습니다. 그 외에 일상적으로 자주 시행하는 방법은 아니지만 피부 각질층의 수분양을 검사하는 방법도 있고, 각질층의 피부장벽기능을 측정하는 방법으로 경피수분소실이 증가되어 있는지를 측정하는 방법도 있지만, 일반 의원급에서 이런 것까지 검사하지는 않을 것입니다.

영유아들의 경우 아토피 피부염은 대개 출생 3개월 이후에 발생합니다. 출생 직후부터 보이며 일반사람들이 '태열'이라고 부르는 피부질환은 아토피 피부염이라기보다는 유아습진으로 보아야합니다. 유아습진은 자궁 내에서 모체로부터 받은 호르몬과 관계된다고 하며, 보통 2-3년 지나면서 자연적으로 좋아지는 경우가 대부분이라고 합니다.

치료 불가능한 아토피 피부염을 그대로 보고 있을 수만은 없기에 그래도 무엇인가 시도해야 합니다. 가장 중요한 것은 가려움증을 해결하는 것이죠. 또한 피부염도 일종의 염증인 이상 염증을 줄여주어야 합니다. 그리고 알레르기일 경우에는 외부의 원인요소나 악화인자를 찾아서 해결하는 것도 중요하구요. 피부의 보습도 빼먹으면 안됩니다. 결국 가려워서 긁고, 긁음으로 인하여 더 가렵고 하는 반복주기(itch-scratch-itch cycle)를 차단하는 것이 제일 중요합니다. 그러기 위해서는 환경조절이 아주 중요합니다.

온도가 높아지거나 온도의 급격한 변화 등이 가려움을 유발합니다. 피부가 너무 건조해도 가렵고, 땀을 많이 흘려도 가려움이 발생합니다. 운동할 때나 여름에는 땀 흘리는 것에 대해서 신경 좀 쓰라는 얘기입니다. 겨울에 실내가 건조해지지 않도록 할 것이며, 겨울에 갑자기 추운 곳에서 따뜻한 곳으로 들어가면 가려우니 평소 보온에 힘써야 합니다. 온도나 습도에 관한 사항은 상기의 내용을 생각해보면 상황에 따른 대처방법이 나옵니다.

의복은 피부에 찰싹 달라붙지 않도록 하고, 재질도 면제품이 좋다는 것은 아실 것입니다. 특히 모직물은 자극을 주어서 가려움증을 유발합니다. 유아를 돌보는 보호자가 자신의 겉옷에 신경 쓰지 않는 경우 유아에게 그 영향이 미칠 수 있습니다. 속옷을 세탁할 때의 세제도 영향이 있습니다. 세제를 안 쓸 수는 없으므로 대신 충분히 헹구어야 합니다. 목욕도 안 할 수는 없습니다. 특히 땀을 많이 흘렸을 경우에는 꼭 하되, 미지근한 물로 짧게 하는 것이 좋습니다. 절대로 '박박' 문질러서는 안됩니다. 사실 굉장히 뜨거운 물로 샤워를 하면 하는 동안에는 긁는 것 이상으로 시원합니다. 하고 나서 나리 나는 것이 문제이긴 하지만.

아토피 피부염 환자에게 목욕이 좋은지 나쁜지는 목욕자체가 아니라 하는 방법에 따라 다릅니다. 목욕 자체는 피부에 수분을 보충할 뿐만 아니라 피부에 붙어있는 원인항원이나 자극물질들을 제거시켜주지만, 목욕 후에 피부보습을 무시하면 오히려 피부건조를 유발합니다. 피부보습이 아주 중요하기 때문에 목욕 후에 아무런 조치를 취하지 않을 경우에는 더욱 악화될 수 있다는 뜻입니다. 책에는 비누도 가능하면 쓰지 말라고 되어있지만, 그렇게 하면 목욕 후에도 상쾌한 기분이 들지 않습니다. 사실 기름기 성분의 오물도 씻어지지 않습니다. 피부의 지방질을 제거하면 피부가 더욱 건조해질 수 있기 때문에도 비누사용을 자제하라고 합니다. 그냥 약한 중성비누를 사용하기 권합니다. 비누 대신 사용하는 비싼 세정제는 굉장히 비싼 비누와 진배없습니다. 네모난 고체에다가 이름도 무슨무슨 비누라고 붙어있어야만 비누라고 생각하는 어리석은 사람들이 없기를 바랍니다. 요즘에는 전자제품도 비쌀수록 이름만 보고서는 TV인지 냉장고인지 알 수 없습니다.

습윤제란 표피 내의 각질층에 수분을 끌어들여 습도를 높여주는 역할을 합니다. 그리고 보습제란 피부표면에 막을 형성하여 수분손실을 막아주는 역할을 합니다. 그러므로 목욕 후에 바르는 보습제에는 반드시 습윤제가 포함되어 있어야 더 좋습니다. 목욕 후 피부가 완전히 마르기 전에 바를수록 더 좋겠죠. 피부가 건조해지지 않도록 피부를 水化해주어야 하는 이유는 또 있습니다. 피부가 너무 건조해지면 피부장벽에 균열이 생기고 이곳으로 여러 가지 외부의 원인항원이나 자극물질 또는 병원균들이 침입할 수 있습니다. 그러면 더욱 가려워지고 더 긁게 되면 피부장벽은 더 무너지고 해서 악순환이 되기 때문입니다. 그래서 보습제를 꼭 바르라고 하는데 웬만한 정성 없이는 하기 힘든 일이지요.

음식물도 원인이 될 수는 있지만 아직도 논란이 많은 부분입니다. 그러므로 의심된다는 이유만으로 섭취하는 음식에서 제외시키는 것은 옳지 않습니다. 특히 성장하는 아이들의 경우에는 영양에 문제를 줄 수 있습니다. 강력히 의심되는 음식물은 반드시 경구식품유발검사로 확인한 후에 섭취음식에서 제외시켜야 합니다. 그렇지만 확실한 원인으로 밝혀진 음식물을 섭취하지 않더라도 아토피 피부염의 증상은 계속되는 것이 보통인데, 그 이유는 다인자성 질환이기 때문인 것으로 보고 있습니다. 신생아에게 가능하면 모유수유 하라는 강조는 더 이상 말하지 않아도 알 것입니다.

다른 아토피성 질환에서와 마찬가지로 집먼지진드기를 포함한 생활환경이나 작업장의 환경에 주의하는 것은 똑같습니다. 심리적 스트레스도 마찬가지입니다. 알레르기성 질환 중에서 피부질환이 스트레스에 가장 민감한 것으로 알고 있습니다. 알레르기와 관계없이 피부질환자체가 스트레스에 매우 민감합니다.

약물치료에 대해서 논하기 전에 다시 한번 강조할 것이 가려움증입니다. 가려워서 긁는 것 자체가 피부를 손상시키는 가장 큰 적입니다. 아토피 피부염 환자는 정상인에 비해서 피부자극에 더 예민합니다. 조금만 긁어도 쉽게 피부가 손상되며, 쉽게 피부염을 일으킵니다. 그러면 피부가 2차 감염을 일으키기 쉽게 되고, 게다가 상처의 회복속도도 느려서 만성병변으로 진행하기 쉽습니다. 일단 가려움증을 느끼거든 지체하지 말고 치료를 시작해야 합니다.

◆ 병, 의사에 관한 이야기 86.

아픈 것은 참을 수 있어도 가려운 것은 참기 힘듭니다. 소양증을 해결하는 데는 항히스타민제 중에서 1세대가 가장 효과 있지만, 중추신경계의 진정작용이 문제될 수 있다고 하였습니다. 그래서 조금 효과는 떨어져도 부작용 걱정 없는 2세대 이상의 항히스타민제를 주로 처방합니다. 2세대 이상 항히스타민제 중에서 일부분은 아직 소아에게 안전성이 확립되지 않은 것도 있습니다. 나쁘지 않다는 보장이 없다는 것이지 나쁘다는 뜻은 아닙니다. 항히스타민제로 소양증이 해결되지 않는 일부분의 환자에서 항우울제를 같이 처방하면 효과 있는 경우도 있습니다. 항히스타민제는 주로 경구 복용합니다.

뭐니뭐니해도 피부질환에서 가장 중요한 약은 스테로이드입니다. 오죽하면 이런 말이 있겠습니까? 하지만 스테로이드도 꼭 필요한 경우에는 사용해야합니다. 단 치료효과가 있는 최소한의 용량을 최소한의 기간으로 한정하면 됩니다. 스테로이드제제는 국소적으로 바르는 것과 먹는 약으로 구분합니다. 되도록 바르는 약으로 해보고 안되면 경구복용약을 생각합니다. 스테로이드는 고용량을 장기간 복용할 때 부작용의 가능성이 커지기 때문에 처음에 단기간 고용량을 투여한 후 바로 용량을 줄여 가면 큰 무리 없이 사용할 수 있습니다. 이것은 바르는 연고도 마찬가지입니다.

스테로이드제제를 적용할 경우 우선 바르는 연고를 먼저 시도합니다. 처음 1-2주간 강한 제제를 환부에 바릅니다. 그 후 다소 약한 제제를 3-4주간 바르고, 좋아지면 제일 약한 제제로 유지요법을 시행합니다. 유지요법에는 1% 하이드로코티손(hydrocortisone) 제제를 대개 추천합니다. 사실 국소적으로 도포하는 스테로이드제제는 피부의 습진성 질환의 1차 선택약이라고 할 수 있습니다. 그리고 가장 효과적인 약제라고 할 수 있습니다.

일부분의 환자들(특히 소아환자의 보호자들)은 아예 스테로이드제제를 거부하는 경향이 있고, 또 일부분의 환자들은 강도가 센 연고를 선호하기도 합니다. 소아환자의 경우에 스테로이드의 부작용보다는 아토피 피부염을 조절하지 못하는 것이 더 나쁜 결과를 초래합니다. 상대적으로 덜 손해나는 쪽을 택해야한다고 생각합니다. 일반적으로 의사들이 권하는 저강도의 연고로는 큰 부작용은 별로 없습니다. 그리고 강도가 센 연고를 좋아하는 환자들은 약한 것을 권유해도 막무가내인 경우가 많습니다.

초고강도의 연고는 태선화된 병변에 아주 짧은 기간만 사용해야합니다. 중간 강도의 연고는 몸통이나 사지의 만성 병변에 사용합니다. 피부가 겹치는 부위(밀폐효과가 있습니다)나 피부가 얇은 부위에는 낮은 강도의 연고를 사용하는 것이 좋습니다. 그러므로 환자의 나이, 병변이 어느 부위에 어떤 넓이로 어느 정도 심하냐를 따져서 스테로이드 연고의 강도를 결정합니다. 스테로이드 연고를 장기간 도포 한 부위의 피부가 얇아지거나 위축될 수도 있습니다. 그러므로 의사의 정기적인 관리가 중요합니다.

긁어서 2차 감염이 동반된 경우에는 항생제 치료를 병행해야 합니다. 항생제 치료는 되도록 외용제보다는 먹는 약으로 하는 것이 더 좋습니다. 세균감염은 대부분 포도상구균에 의한 경우이며, 처음에는 에리스로마이신(EM) 계통의 경구복용약을 시도합니다. 이것으로 듣지 않으면, 세팔로스포린 계통의 항생제로 교체합니다. 귀 주변의 피부감염에는 항생제도포도 효과 있다고 합니다. 상처에 2차적으로 바이러스나 진균감염이 있을 경우에는 그에 대한 치료를 병행해야하는 것은 당연합니다. 탈감작요법은 원인이 확실히 밝혀진 경우에 시도해 볼 수 있는데, 다른 알레르기 질환에 비해서 성공률이 낮은 것으로 되어있습니다.

건선(psoriasis)처럼 아토피 피부염도 여름에는 다른 계절에 비해서 좀 좋아지는 경향이 있습니다. 여름이 다른 계절과 다른 점은 햇빛이 더 강하다는 점입니다. 즉 태양광선을 쪼이면 피부염이 좀 좋아지는 것에 착안하여 자외선요법을 시행하기도 합니다. 하지만 소수의 환자에서만 효과가 있습니다. 경우에 따라서는 온열효과로 인하여 더 악화되는 환자도 있습니다. 그래서 제한적으로만 적용합니다. 최근에는 치료효과가 있는 파장을 제외한 나머지 파장의 빛을 차단함으로써 부작용을 줄인 장비들이 많이 개발되었기 때문에 기대해볼 만한 방법이기도 합니다.

아토피 피부염 환자의 혈중에는 '감마리놀레닉산(γ-linolenic acid, GLA)'이라는 지방산이 저하되어 있다는 것이 밝혀졌습니다. 그런데 이 지방산은 달맞이꽃에 많이 들어있다고 합니다. 옥수수기름이나 앵초기름에도 많다고 합니다. 달맞이꽃에서 추출되어 약으로도 나와 있습니다. 1회에 6-8캅셀을 1일 2회 복용하면 효과를 보는 경우도 있다고 하는데, 아마 직접 기름을 먹거나 바르는 사람은 있어도 양약이라고 나와 있는 것을 복용하는 사람은 별로 많지 않을 것입니다. 1캅셀에 750mg이라는데 기왕 드시려거든 용량을 정확히 알 수 있는 방법을 선택하시기 바랍니다. 8주 정도 복용하면 효과 보는 사람도 있다고 합니다. 사용해본 적이 없어서 약 이름도 모릅니다.

저처럼 나이 들어서 생기는 경우가 약 0.1% 정도라는데 가장 낫기 힘든 경우에 속한다고 합니다. 가렵지 않게 항히스타민제 드시면서 피부관리나 잘 하시고, 인생의 동반자로 여기는 것이 차라리 속이 덜 상할 것입니다. 피부에 2차적으로 감염이 동반되었을 때는 항생제 처치 이상으로 피부를 청결하게 하는 것도 중요하겠죠? 경구 스테로이드 요법은 되도록 지양하되, 꼭 적용해야할 것 같으면 갑자기 끊지 말고 용량을 서서히 줄여야 하는 것 잊지 마시기 바랍니다. 그 외에도 면역조절제를 사용하는 방법도 있는 것으로 알고 있지만, 피부과 전문의가 아닌 저로서는 정확히 모릅니다. 하여튼 그런 방법들을 시도해보는 경우는 있지만, 그것이 아주 효과가 좋다면 그 외의 방법이라는 말이 붙지는 않았을 것이라고 생각합니다.

피부에 발생하는 염증인 피부염이 아토피 피부염만 있다면 얼마나 좋겠습니까? 그래서 이왕 피부염에 대해서 시작한 이야기이니 다른 것도 좀 뒤져보고 가야겠습니다. 아토피 피부염은 원인을 정확히는 모르지만, 알레르기가 어느 정도 관여하는 것은 확실합니다. 그리고 원인항원이 있다하더라도 그것이 꼭 피부에 접촉해야만 발생하는 것도 아닙니다.

그런데 어떤 물질이 피부에 접촉했을 때 그것으로 인해서 피부염이 발생하는 경우가 있습니다. 원인물질이 피부에 접촉한 후에 발생하기 때문에 접촉성 피부염(contact dermatitis)이라고 합니다. 사람들이 옻닭을 먹고 피부에 두드러기를 비롯한 피부염이 생긴 것과 은행(bank가 아닌 나무열매)을 만지고 나서 생긴 같은 증상을 생각해볼 때, 전자는 피부에 접촉해서 생긴 것이 아니므로 분명히 접촉성 피부염은 아닙니다. 그렇다면 후자는 접촉성 피부염으로 생각할 수 있습니다. 하지만 접촉성 피부염은 피부에서 접촉한 부위나 그 부근에만 증상이 발생한다는 것으로 아토피 피부염과 구별하는 것 같습니다. 그러므로 머리염색 후에 증상이 발생했을 경우에는 분명히 접촉성 피부염에 들어가는 것 같습니다. 왜냐하면 이 경우에는 증상이 주로 두피에 나타나며 크게 봐도 이마나 귀 부근, 또는 뒷목까지만 나타나기 때문입니다.

이것도 크게 두 가지로 나누어볼 수 있습니다. 즉 누구에게나 문제를 일으키는 것과 특정인에게만 문제를 일으키는 것 두 가지로 나눌 수 있습니다. 누구에게나 문제가 나타난다면 이것은 알레르기는 아닙니다. 그러나 대부분에서는 괜찮은데 특정인에게서만 나타난다면 알레르기와 연관될 가능성이 높습니다. 당연히 두 가지 외에도 사소한 종류는 더 있습니다.

(to be continued)